毎年行われている輸血研修会が、今年度も開催されました。
昨年度に引き続き、北海道赤十字血液センター旭川事業所学術情報・供給課の山本健さんが講師にいらしてくれました。
研修内容は「安全な輸血療法を行うために」をテーマに、『過誤事例から学ぶ安全な輸血』・『輸血副作用の基礎』の2部構成で行われました。
まずは平成29年血液製剤使用実態詳細調査の結果から、実際に起こった輸血過誤の実態について知り、そこから防止策について考えました。
過誤を防止するためには、個人の能力には限界があることをふまえ、組織的な多重防御壁を構築することが大切であると学びました。
また、バーコードなどの機械化促進は有効だが、そのシステムを十分に理解できていなかったことで起きた過誤事例を知りました。システムを導入しても、その活用方法を十分に検討・周知されていなければならないことの重要性を再認識しました。
医療過誤防止には、長期にわたる教育と環境・組織の改善が必要であると学びました。
輸血副作用については、平成29年の副作用報告内容を知り、輸血に伴う副作用・合併症の早期発見と対応について再学習できました。
私は輸血業務にかかわる時にはとても緊張します。誰もが起こしたくはない過誤。
本当に本当に気を付けたいです。他職種含め、スタッフ全員で協力し、安心・安全な医療を提供できるよう努めていきたいと思いました！
看護師 築紫
